为进一步加强护理质量管理，全面提升护理服务水平，4月29日下午，济南市一院组织召开护理不良事件RCA讨论会，副院长李蕊、各科室护士长参会。

会议由护理部主任王仁娥主持，以近期发生的不良事件典型案例为切入点，责任科室护士长运用RCA分析法开展全流程复盘，组建专项RCA小组，从人员能力、设备性能、管理效能、制度流程四个维度进行深度挖掘，对事件发生的相关因素、薄弱环节进行深入剖析，运用5W1H、鱼骨图等工具全面排查风险隐患，发现直接原因，归纳共性原因，科学分析根本原因，制定并实施改善对策，严格执行三查八对制度，认真落实临床分级护理，强化责任护士有效巡视，从源头上减少和杜绝类似事件发生。

副院长李蕊在总结中指出，每一个案例都是改进的契机，大家要始终坚持“以病人为中心”，把质量安全放在护理工作首位，不断强化安全风险意识，完善护理质控管理体系。全体护理人员应严格落实核心制度，将RCA等质量工具融入日常工作，以循证创新的理念助力质量改善，通过加强理论知识学习，实操技能培训考核，优化护理服务流程，提升护理风险防控能力，推动护理质量持续改进，助力护理工作再上新台阶。

（廉鑫）