医疗保险管理办公室主要职责

一、 基础管理

（一） 健全制度

按照与济南市医疗保险办公室签订的《服务协议书》的具体内容，制订本院的医保病人门诊、住院、门规、及特殊人员的就医管理办法。

（二） 设立窗口、健全目录

包括参保人挂号、结算、取药等窗口，设有就医流程、投诉箱等，协调本院微机中心，做好医疗保险三大目录数据库的建立、健全和完善工作。

（三） 宣传培训与组织协调

做好院内医保政策的宣传工作，负责医保政策和实施意见的上傳下达。协调院内各科室医疗服务工作与市医保办各经办部门的联系，按时报送相关报表。

二、 业务操作

（一） 门规、职工门诊统筹管理

负责门规病种病历、职工门诊统筹病历、处方的建立和日常管理工作，根据门规病种费用支付范围及职工门诊统筹有关政策，审核相关医疗费用，按月送报门规医疗费用报表。

（二） 住院管理

负责参保人住院的审核备案工作，负责参保人住院费用的审核工作，负责参保人住院期间外转检查、转院申请的审核工作。负责两次住院间隔不足15天的审核工作按月报送住院医疗费用报表。

（三） 特殊人群的管理

负责做好特殊人员的政策宣传工作，，负责特殊人员病历建立和处方、费用单据的保存工作。负责对特殊人员急症在非定点医院就医和转诊、转院的管理工作。按季度报送医疗费用报表。

三、 管理工作

（一） 负责对参保人提供政策解释工作。

（二） 负责监督检查本院对参保人出入院标准、“三大目录”执行情况及因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药等情况。

（三） 负责受理参保人对本院各执行科室及医务人员的投诉举报，并负责对投诉举报进行核实，提出处理意见。

（四） 负责对不合理费用的自查工作。